線上線下聯動監督 推動筑牢醫保基金監管堤壩

　　“同一名患者怎么會一次性產生10次以上的‘根管治療’費用？”近日，江蘇省太倉市紀委監委通過醫保基金大數據比對，發現該市某公立醫院口腔科醫生金某異常使用醫保基金問題線索。

　　太倉市紀委監委通過調閱醫療清單、個別談話等方式發現，近3年來，金某利用口腔科醫生身份，將原本屬于患者自費的項目，通過“以病易病”方式虛構成醫保基金可結算的項目進行結算，違規使用醫保基金達110余萬元。

　　針對金某的問題，該市紀委監委督促醫保、衛健等部門，對金某的行為作出處理，并推動追繳其違規使用的醫保基金。同時，督促醫院深化以案促改，強化制度執行和內部監管，舉一反三抓好整改，防止相關問題再次發生。

　　近日發布的《醫保基金監管藍皮書（2022）》指出，隨著社會整體形勢和醫保內部形勢不斷變化，基金監管工作還面臨基金收支壓力持續增大、醫保支付方式改革快速推進以及騙保手段不斷升級等多重因素的挑戰。國家醫保局有關負責同志表示，未來醫保基金使用場景更為廣泛多樣，欺詐騙保行為趨向隱蔽復雜，需加快構建全方位、多層次、立體化的監管體系。醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，一分一厘都不容侵占。各地紀檢監察機關堅持問題導向，緊盯醫保基金管理和使用，線上線下聯動監督，壓實行業主管部門責任，推動筑牢醫保基金監管堤壩。

　　“原來‘票貨不對’存在貓膩，多虧你們幫我追回了被多刷的醫保錢。”近日，廣西壯族自治區全州縣和平社區居民秦先生對前來回訪的紀委監委督查組工作人員說。

　　此前，桂林市紀委監委駐市衛健委紀檢監察組聯合全州縣紀委監委成立“組地”聯動督查組，在全州縣和平社區一家定點醫藥機構對醫保基金使用管理情況進行監督檢查時，接到剛買完藥的秦先生反映，其用醫保卡購藥發票上的藥品名稱和實際購買的藥品名稱不一致，懷疑醫保卡被盜刷。針對反映的問題，督查組推動對縣城范圍內的定點醫藥機構進行隨機抽查，發現不少定點醫藥機構存在“票貨不對”的情況。

　　督查組隨即將發現的醫保騙保套保行為反饋至全州縣紀委監委核查處理。縣紀委監委通過對縣醫保局開展的醫保基金專項治理情況進行全方位“體檢”，并核查相關工作臺賬，最終查實3個問題，對相關負責人和4名工作人員進行相應處理，要求立即整改。截至目前，已追回醫保基金2.3萬余元。

　　為提升監督質效，有的地方運用大數據平臺對醫保基金使用進行全方位排查。“現在，通過系統能實時監控到全縣范圍內所有的藥店，也可以抓取圖像留證，以防他們出現‘串藥’行為。”日前，在浙江省長興縣醫療保障反欺詐中心，縣醫保局負責人向縣紀委監委督查人員介紹。

　　據了解，長興縣醫保局迭代升級了117家定點醫保零售藥店的視頻監控，強化對“以藥串藥”等騙保行為的監管。該縣紀委監委通過“線上+線下”的監督方式，對醫保基金使用情況開展精準監督。

　　針對醫保領域暴露出的突出問題，一些地方紀委監委督促行業主管部門建章立制，從源頭上堵住漏洞。河南省商水縣醫保局在縣紀委監委推動下，對內部風險點進行了梳理，相繼出臺并完善了內部管理、內部控制等制度，從業務運行、財務會計、信息系統、部門協調等方面建立完善了系列制度。（記者 王鵬志）